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体型肥胖是中老年2型糖尿病（T2DM）患者的重要风险因素，面对这样的患者，出现控制不佳，合并多重心血管危险因素，该选择什么样的降糖策略呢？
随着生活方式的改变和肥胖率的上升，T2DM的发病率在全球范围逐年增加。在糖尿病管理的广阔领域中，面对复杂多变的病情，如何为患者量身定制有效的降糖方案一直是临床医生面临的重要挑战。特别是对于那些同时合并、高脂血症等多重心血管危险因素的患者，降糖策略的选择更显关键。今天，我们就通过一位55岁却有着5年病史的男性T2DM患者的治疗过程，来深入探讨对于肥胖体型、长期血糖控制不佳以及伴随的多种并发症的这类患者，如何综合考量患者的具体情况，制定出既科学又高效的降糖策略。
患者资料
患者，男，55岁。
主诉：发现血糖升高5年余，控制不佳3个月
现病史：患者于5年前常规体检时发现血糖升高，测空腹血糖（FPG）10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，诊断为T2DM，予门冬胰岛素6u/三餐前+甘精胰岛素6u/晚强化降糖，空腹静脉血糖控制在6-7mmol/L，治疗3月后复查HbA1c 6.5%，停用胰岛素，调整降糖方案为西格列汀二甲双胍片1片 2次/日，平素血糖控制尚可，FPG 4.8-7mmol/L，餐后血糖（PPG）7-10mmol/L，定期复查HbA1c波动于6-6.5%。近3个月监测随机指尖血糖波动于10-14mmol/L，予饮食控制，其后几日监测FPG波动于9-14mmol/L，PPG波动于15-20mmol/L，遂就诊于我院门诊。患者自发病以来，无明显视力模糊、体位性晕厥，无手足麻木、间歇性跛行，无腹泻、便秘交替，无心慌手抖、夜间大汗。患者目前精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：高血压病史10年余，血压最高180/90mmHg，目前降压方案为30mg 1次/中午+厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片1次/早+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1次/睡前，血压控制在120-140/70-80mmHg。高脂血症、脂肪肝病史。否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史与家族史：否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、饮酒史。父亲高血压，母亲糖尿病。
体格检查：身高：173cm；体重：98kg；身体质量指数（BMI）：32.74kg/m2；腰围：112cm；体温（T）：36.1℃；脉搏（P）：68次/分；血压（BP）：135/70mmHg。
实验室检查：
注：HbA 1c ： 糖化血红蛋白 ；TC：甘油三酯；TG：总胆固醇；HDL- C：胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ALT：丙氨酸氨基转移酶
影像学辅助检查：
其他补充检查：眼底检查：未见糖尿病眼底病变
入院诊断：1.2型糖尿病2.高血压3级 很高危3.高脂血症4.颈动脉及下肢动脉粥样硬化5.脂肪肝6.蛋白尿
治疗方案：1、控制血糖：盐酸二甲双胍片0.5g 4次/日、达格列净 10mg 1次/日；司美格鲁肽注射液从0.25mg 1次/周起始，逐渐增加至1mg 1次/周；2、控制血压：硝苯地平控释片30mg 1次/中午、厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mg 1次/早、琥珀酸美托洛尔缓释片47mg 1次/睡前3、降脂：阿托伐他汀钙片20mg 1次/睡前
治疗过程及血糖监测（mmol/L）
随访情况：血糖控制基本达标点金网。
患者治疗前后指标改善：
诊疗思路
患者中老年男性，糖尿病病史发现5年余，体型肥胖，且有高血压、高脂血症病史，目前伴有尿蛋白，提示存在早期肾损害，进一步治疗应积极控制血糖、血压、血脂，减轻体重、改善胰岛素抵抗，使心肾获益。在完善降钙素检测、甲状腺超声以排除甲状腺髓样癌后，考虑应用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）控制血糖，控制体重治疗。
点评总结
该病例为一名55岁男性T2DM患者，病史5年，体型肥胖（BMI 32.74kg/m2），近3个月血糖控制不佳。同时，患者合并高血压病史10年余，且伴有高脂血症、脂肪肝、以及颈动脉及下肢动脉粥样硬化。此外，患者存在早期肾损害（尿微量白蛋白/肌酐比值升高）。
入院诊断较为全面，患者入院检查显示FPG 9.96mmol/L，2hPPG 13.98mmol/L，HbA1c 8.3%，均明显高于正常值，提示血糖控制不佳。肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶轻度升高，提示可能与脂肪肝相关。肾功能检查显示尿素轻度升高，但eGFR正常，提示肾功能尚可。血脂检查显示总胆固醇、甘油三酯升高，胆固醇接近上限，提示血脂异常。影像学检查发现脂肪肝及动脉粥样硬化，提示患者存在代谢综合征的多项异常。
治疗方案综合考虑了患者的多重心血管危险因素，包括血糖、血压、血脂及体重管理。在血糖管理方面，从西格列汀二甲双胍片调整为盐酸二甲双胍联合达格列净，并引入GLP-1RA司美格鲁肽，逐步增加剂量至1.0mg一次/周，这一方案兼顾了血糖控制与体重管理。司美格鲁肽作为一种GLP-1RA，不仅具有强效降糖作用，还能够减轻体重、改善心血管和肾脏健康。血压管理维持原方案，血脂管理则采用阿托伐他汀钙片降脂。
从治疗过程来看，治疗初期，患者血糖水平较高，FPG达10.3mmol/L，2hPPG 13.5mmol/L。经方案调整后，患者血糖逐步下降，到治疗后期，FPG降至6.2mmol/L左右，PPG也得到有效控制，如早餐后2h PPG从13.5mmol/L降至7.4mmol/L，血糖波动明显减少。后期随访时，患者血糖控制基本达标，HbA1c从8.3%降至6.3%，表明血糖控制良好且稳定。
通过治疗前后的指标对比，我们可以看到，患者体重从98kg降至88.5kg，腰围从112cm降至106cm，提示体重管理效果良好。血压保持在正常范围。血脂方面，总胆固醇从5.80mmol/L降至4.08mmol/L，甘油三酯从2.11mmol/L降至1.07mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇从3.48mmol/L降至1.91mmol/L，均显著改善。肝功能指标丙氨酸氨基转移酶从52U/L降至22U/L，提示肝脏代谢功能改善。尿微量白蛋白/肌酐比值从108.81mg/g降至38.80mg/g，提示肾功能损害得到改善。从整体来看，该病例的治疗方案科学合理，综合考虑了患者的多重心血管危险因素，通过优化降糖、降压、降脂及体重管理，显著改善了患者的代谢状况，为类似患者的治疗提供了有益的参考。
专家简介
段俊婷 主任医师
中国民航总医院内分泌科主任 主任医师
北京医学会糖尿病分会 委员
中国民用航空人员体检鉴定专家点金网
北京医师协会内分泌医师分会常务理事
北京整和医学学会糖尿病学分会 副会长
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会 委员
中国老年保健医学研究会糖尿病专业委员会 委员
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会 委员
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松专业委员会 委员
北京糖尿病防治协会常务理事
专家简介
王春艳 主任医师
航空总医院内分泌科 主任医师
毕业于北京协和医学院，2018年于美国西奈山医院进行交流访问学习
专业特长：糖尿病及糖尿病并发症诊疗，甲状腺疾病诊疗，骨质疏松及骨代谢疾病诊疗
社会任职：
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病分会肌少症学组委员
北京中西医结合学会肥胖与代谢病专业委员会委员
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